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血透膳食三十五

作者

朱卫国

编辑

郁婉扬

审阅

智??安

这是肾·一样的人第篇原创文章

一起经历一起学习

水与钠

人类细胞的水环境，是“盐水”，纯水是不行的，但是需要的是一定浓度的盐水，所以钠与水两个因素就会相互影响。

血液透析对于限钠不是太严格，限制还是要限制的，不要吃太咸，吃咸了就会口渴，口渴就会多喝水，多喝水就会涨水太多，吃淡些血钠合适口渴状况就会减轻，可以少喝水少涨水。

血钠合适就行了，基本要求在正常区间的中段或中下水平，血压比较正常，没有明显的口渴感。

腹膜透析还是要严格限盐，把血钠控制在正常值低限，比如-，超过就很高了，因为腹膜透析属于半自动，把透析液灌到腹膜里，腹膜会利用渗透压把水“吸到”腹透液里排出体外。如果身体钠太高，渗透压比腹透液还高，水就会“倒灌”到身体里。

血液透析脱水方式和腹透不同，定好脱水量，透析机用压力把水“压”出去，属于“机械”动作，其关键点在于透析液钠会影响血钠，血钠的变化导致渗透压变化而影响毛细血管再充盈率。但透析液钠是可以根据自己具体情况来调整的，一般情况下我们主要“等张透析”。

高钠血症

高钠首先表现就是血压升高、口渴严重，会喝大量的水。一般来说丢失或者摄取大约3毫升每公斤体重的水将会改变大约1mmol/l的血钠浓度，同理改变1mmol/l的血钠浓度也需要每公斤体重3毫升的水。

同时如果血钠比透析液钠高很多，透析也不容易顺利完成，透后的失衡也会比较明显。

低钠血症

对于高钠血症体感比较明显，所以比较容易发现和重视，但低钠血症的危害会更大。

1、急性低钠血症

急性的低钠血症，对于我们来说经常会发生在透析过程中或是透后，透后的血钠明显低于透前血钠。

透析液严重的低钠比如以下或更低，会导致溶血，也就是血红细胞破裂，因为透析液会隔着透析器的半透膜来“均衡”血钠，当血钠下降到一定程度时，红细胞肿胀破裂，造成溶血，会造成很严重的后果。

如果透析液钠没有比血钠低很多，但也低了几个毫摩尔，不至于造成溶皿，但也会造成脱水不顺利，容易出现低血压，透后容易头痛也就是常说的透析失衡。

这个主要是因为钠容通过全身毛细血管内皮细胞间的裂口，也就是说钠从血管里很容易到身体组织中，所以大多数组织中血浆与组织液的钠浓度是差不多的。

但脑毛细血管的内皮连接很紧密，这个血脑屏障会阻止钠的通过，但水是可以通过的，从而导致水进入脑组织，由于颅骨的限制，脑组织膨胀，形成脑肿胀，导致头痛。如果脑肿胀超过其本身的5%，就会带来更严重的后果。

2、急性低钠血症还有可能导致癫痫等脑部症状的发生。

当低钠血症导致低渗透压时，在一定的时间内细胞会通过调节细胞膜内有机溶质来维持其体积及生存。这些有机渗透剂是自然界常见的细胞内小分子物质如谷氨酸盐、牛磺酸、肌醇等。

这些有机渗透剂适应性改变保证了生存，但同时也会引起症状。例如在急性低钠血症中，谷氨酸盐和兴奋性神经传导物质适应性释放可增加癫痫发作的增加。

3、慢性低钠

也就是我们透前化验的钠就很低，这个有多方面原因，一是本身饮食中的钠就很低，限盐太严格，二是透析液钠也很低，很多透析室在电导度、钠浓度的设定上，“崇尚”低钠，多方面因素造成慢性低钠。

4、慢性低钠也会有很大的危害。

一是慢性低钠血症与骨质疏松症和骨折相关。低钠会导致骨中钠丢失，破骨细胞活性增加。二是慢性低钠血症也可以导致脑肿胀。三是慢性低钠血症时，神经末梢递质消耗可导致一些神经系统的症状。

纯净水

纯净水，不含杂质或越少含杂质的水H2O。自然界的水里基本上都溶入的很多物质，想获取纯净水，我们通常会通过电渗析器法、离子交换器法、反渗透法、蒸馏法及其他加工方法才可以。

对于我们来说，纯净的反渗水经常“接触”，它关乎着我们的生命。一次四小时、透析液流量毫升/分钟的血液透析，就要消耗升反渗水。而要制成这升反渗水，可能就需要升多的自来水，一般一次透析需要升左右的自来水。

所以停水一般是无法做透析的。小的透析室几台、十几台透析机可以弄个十来吨的水箱来储水、保证供水。大的透析机百十台机子，弄个百吨水箱是不现实的。

我们知道透析硬件是一水二液三器四机，把水排在第一位，可见它的重要性。每个透析室都会有一个水处理间，有几个大罐罐和其它加压、控制装置，自来水进入到最后出来反渗水经过管道输送到每台透析机。

美国血透系统公司OutsetMedical新上市的家用透析机Tablo，把水处理缩小和透析机合在一起，接上水、电就可以透析了。

1、每个透析室都说自己的水好，化验指标怎么好，可信吗？

也不能不信也不能全信吧，这个是血液透析专业中的专业。一个透析室的水处理硬件是重要，什么品牌、多少钱，但更重要还是后期维护和保养。

硬件设施还需要人去使用和维护，所以人的因素会更重要。比如定期要更换滤芯，我们自己家里买个净水器，名牌很贵，但你从不去更换滤芯或不按时换，那水也不能够好。

还有就是水路管道消毒，反渗水通过管道输送到每台透析机，这个管道的消毒也很重要的，不按规定消毒或消毒不合格，也会影响反渗水的品质。

内毒素

1、水和透析液的内毒素是什么？

我们会经常听“我们透析室的水内毒素是0.01”，内毒素是透析用水、透析液的很重要的指标，它的高低标志着我们透析用水，也就“一水”的好坏，是我们透析硬件的第一考虑因素。

简单说内毒素是细菌的一部分，复杂点说就是假单胞菌及肠杆菌属等革兰氏阴性细菌外膜的主要成分。内毒素通过刺激血细胞合成介质分子来显示其生物活性。主要症状会包括发热、低血压、凝血、炎症等。

鲎试验法是国际上至今为止检测内毒素最好的方法，简单﹑快速﹑灵敏﹑准确，被欧美药典、我国药典定为法定内毒素检查法，被世界各国所采用。目前能生产鲎试剂的主要有美国、日本、中国等国家。

2、为什么是内毒素而不是细菌？

内毒素是细菌的一小部分，而不是细菌、病毒。我们先看一下红细胞、细菌、病毒和透析膜上的微孔径的大小，红细胞7微米、细菌1微米、病毒10-纳米，低通透析器膜微孔径约2纳米，高通透析器膜微孔径3-5纳米，所以病毒、细菌不会透过透析器膜。

同时我们也可以看到高通透析器比低通透析器的膜微孔径要大很多，所以高通透析需要透析液再经过内毒素过滤器，也就是我们经常说的“细菌过滤器”，会更安全。

3、我们怎么通过“肉眼”观察一个透析室的水好还是不好？

一是看，这个是大家都知道的方法，看透析室患者的脸色和状态，大部分脸色不是很黑，没有严重的透析面容，状态比较好，思维灵活，嗓门宏亮。

二是打听一下促红素的用量。促红素的用量和透析用水质量是有相关性的。我们知道促红素用量和铁、叶酸B12造血原材料有相关性，还和甲旁亢、炎症有相关性，而透析用水不好会促进炎症反应，同时也会导致促红素用量较大，一般来说正常一个月两万单位左右的促红素，如果大多数人都用量很高，那就值得考虑一下了。

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