新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环.并在其中生长、繁殖、产生毒索而造成的全身性炎症反应。美国统计资料显示,其发生率占活产婴的0.1%-0.50.病死率为5%~10%,且胎龄越小出生体重越轻.发病率及病死率越高。常见的病原体为细菌.也可为真菌、病毒或原虫等。本部分主要阐述细菌性败血症。

病因和发病机制

1.病原菌因不同地区和年代而异。我国新生儿败血症的病原菌与发达国家有很大的差别,多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。近年来随着围生医学的发展及NICU的建立，极低出生体重儿、超低出生体重儿出生率显著提高.长期的住院时间及静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用，已经使疑固酶阴性的葡萄球菌(CONS)成为新生儿血培养的首位菌。大肠埃希菌仍占有重要位置,克雷伯菌属在发达城市呈上升趋势.其次为铜绿假单胞菌。B族溶血性链球菌(GBS)和李斯特菌虽然为欧美等发达国家新生儿感染常见的致病菌.但在我国及发展中国家少见。

2.非特异性免疫功能

①屏障功能差.皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤;脐残端未完全闭合,离血管近,细菌易进入血液;呼吸道纤毛运动差.胃液酸度低、胆酸少,杀菌力弱,肠黏膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏.易发生呼吸道和消化道感染.有利于细菌侵入血液循环;血脑屏障功能不全.易患细菌性脑膜炎。

②淋巴结发育不全.缺乏吞噬细菌的过滤作用,不能将感染局限于局部淋巴结。

③经典及替代补体途径的部分成分(C3C5,调理素等)含量低,机体对某些细菌抗原的调理作用差。

④中性粒细胞产生及储备均少,趋化性及黏附性低下,备解素、纤维结合蛋白、bao溶菌酶含量低,吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚。

⑤单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)、白细胞介素8(IL-8)等细胞因子的能力低下。

3.特异性免疫功能

①新生儿体内IgG主要来自母体,且与胎龄相关;胎龄越小,IgG含量越低，因此早产儿更易感染;

②IgM和IgA分子量较大,不能通过胎盘，新生儿体内含量很低、因此对革兰阴性杆菌易感;

③由于未曾接触特异性抗原,T细胞为初始T细胞,产生细胞因子的能力低下,不能有效辅助B细胞.吞噬细胞.自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。

临床表现

1.根据发病时间分早发型和晚发型

(1)早发型:

①生后7大内起病;

②感染发生在出生前或出生时,与围生因素有关.常由母亲垂直传播引起,病原菌以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主;

③常伴有肺炎,并呈暴发性起病.多器官受累、死亡率高达5%~20%尽管对于有早产史母亲在分娩过程中采取了预防性应用抗生素的措施.新生儿死亡率明显下降,但早发型败血症仍然是导致新生儿发病和死亡的主要原因之一。

(2)晚发型:

①出生7天后起病;

②感染发生在出生时或出生后.由水平传播引起.如环境因素或医源性感染等,病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主;

③常有脐炎.肺炎或脑膜炎等局灶性感染.死亡率较早发型低。

2.早期症状.体征常不典型,无特异性,尤其是早产儿。一般表现为反应差、嗜睡.发热或体温不升、少吃少哭、少动、体重不增或增长缓慢等症状。出现以下表现时应高度怀疑败症:

①黄疸:有时是败血症的唯一表现,表现为生理性黄疸迅速加重.或退而复现严重时可发展为胆红素脑病;

②肝脾肿大:出现较晚,一般为轻至中度肿大;

③出血倾向:皮肤黏膜瘀点瘀斑针眼处渗血不止消化道出血、肺出血严重时发生DIC等;

④休克:面色苍灰.皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿,硬肿症出现常提示预后不良;

⑤其他:呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹呼吸窘迫或暂停、青紫;

⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。

辅助检查

1.细菌学检查

(1)血培养应在使用抗生素之前进行.抽血时必须严格消毒。疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应进行L型细菌培养.以提高阳性率。

(2)脑脊液、尿培养:脑脊液除培养外.还应涂片找细菌;尿培养最好从耻骨上:膀恍穿刺取尿液，以免污染,尿培养阳性有助于诊断。

(3)其他:可酌情行胃液和外耳道分泌物(应在生后I小时内)咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液(气管插管患儿)等细菌培养.阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断:

(4)病原菌抗原及DNA检测:采用对流免疫电泳(CIE).酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集(LA)等方法,用已知抗体测血.脑脊液和尿中未知致病菌抗原;采用16SrRNA基因的PCR分型,DNA探针等分子生物学技术协助诊断。

2.非特异性检查

(1)周围血象:白细胞(WBC)总数5x10*/L,或增多(≤3天者WBC25x10*/L.;3天者WBC20x10*/L。由于新生儿出生后早期白细胞总数正常范围波动很大.应根据采血的日龄进行具体分析,

(2)细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞数(I/T)≥0.16.

(3)血小板计数x10*/L

(4)C-反应蛋白(CRP):是急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的参数，在急性感染6~8小时后即上升,8~60小时达高峰.感染控制后可迅速下降;≥8μg/ml(末梢M方法)为异常

(5)血清降钙素原(PCT):细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后PCT水平迅速降低.因此具有更高的特异性和敏感性。一般PCT2.0μg/L.为临界值

(6)白细胞介素-6):1L-6敏感性为90%,阴性预测值95%.炎症发生后反应较(CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。有条件的单位可测定。

诊断

1.确诊败血症具有临床表现并符合下列任意一条:

(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌

(2)如果血培养培养出机会致病菌,则必须于另次(份)血,或无菌体腔内.或导管头培养出同种细菌

2.临床诊断败血症具有临床表现且具备以下任意一条:

(1)非特异性检查≥2条;

(2)血标本病原菌抗原或DXA检测阳性。

治疗

1.抗生素治疗用药原则

①早用药:对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。

②静脉、联合给药:病原菌未明确前,可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰阳性菌和革兰阴性菌的两种抗生素联合使用;病原菌明确后可根据药物敏感试验结果选择用药(表7-6);药物敏感试验不敏感但临床有效者可暂不换药。

③疗程足:血培养阴性,但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5~7天;血培养阳性,疗程至少需10~14天;有并发症者应治疗3周以上。

④注意药物的毒副作用:1周以内的新生儿，尤其是早产儿,肝肾功能不成熟,给药次数宜相应减少(表7-6):氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性,目前我国已禁止在新生儿期使用。

2.处理严重并发症

①休克时输新鲜血浆.每次10ml/kg.或白蛋白(1g/kg);多巴胺或多巴酚丁胺;

②清除感染灶;

③纠正酸中毒和低氧血症;

④减轻脑水肿:

3.支持疗法注意保温,供给足够热量和液体,维持血糖和血电解质在正常水平.

4.免疫疗法

①静脉注射免疫球蛋白(IVIG):每日-mg/kg.每日1次.连用3~5日.可提高IgG水平。

②重症患儿可行交换输血.换血量~m/kg。

③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞,每次1x10*/kg粒细胞

④血小板减低者输注血小板0.1~0.2U/kg

5.清除局部感染灶。