诊断步骤

通过对患者酸碱状态进行系统性评估可洞悉潜在的医学问题。患者的临床信息和一些实验室数据有助于缩小这些紊乱的鉴别诊断范围。分步式病理生理学方法可以有效地评估这些酸碱失衡的临床疾病。

应进行ABG分析和全面的代谢性检查(CMP)。处理疑似酸碱失衡所需的实验数据来自ABG和静脉血清CMP，前者提供有关pH、PaO2、PaCO2、和计算HCO3，后者提供有关Na+、K+、Cl和二氧化碳总含量(TCO2)的信息。TCO2代表血清中二氧化碳的总浓度，其中包括溶解二氧化碳、碳酸氢根、碳酸根和碳酸。溶解二氧化碳仅占TCO2的一小部分。血清电解质检查里的TCO2主要代表血浆碳酸氢根的浓度。

需进行以下步骤来解读数据，并判断代谢性酸中毒的原因。

1.判断pH的紊乱：

动脉pH提示正在发生的紊乱——碱中毒或酸中毒。

正常pH值平均为7.42±0.02，波动范围为7.35至7.45。

动脉血pH值＜7.35提示正在发生的主要紊乱为酸中毒。

2.识别原发性平衡紊乱：

欲判断原发性平衡紊乱，应检查血清HCO3和动脉PaCO2相对于正常值的改变方向，以及它们与动脉pH改变的关系。

若pH和HCO3都低，则原发性平衡紊乱为代谢性酸中毒。

3.评估原发平衡紊乱的代偿反应：

对于单纯代谢性酸中毒，呼吸的正常适应性反应会使动脉PaCO2减少程度为血清HCO3减少程度的1到1.5倍。

4.计算血清阴离子间隙(AG)

血清AG=Na-(Cl+HCO3)。

在血清中，已测阳离子+未测阳离子=已测阴离子+未测阴离子。通过已测阳离子(Na)减去已测阴离子(Cl+HCO3)所得的血清AG，事实上是未测阴离子是否在血清中聚积的一个指标。因此，任何导致未测阴离子聚积的代谢过程均会增加阴离子间隙。

一般认为，在有机性酸中毒时，阴离子按照HCO3消耗的1:1的比例累积。因此在有机性酸中毒时，血清AG增加量大致等于HCO3减少量。

反之，无阴离子聚积的酸中毒预计不会有血清AG的变化；这类酸中毒被称为正常AG型或高氯型代谢性酸中毒，反映了血氯水平的代偿性升高，血清AG维持在6-12mmol/L(6-12mEq/L)。

AG值＜12mmol/L(12mEq/L)提示正常AG型代谢性酸中毒，而＞12mmol/L(12mEq/L)则提示高AG型代谢性酸中毒。

5.判断代谢性碱中毒基础病因的进一步检查应基于病史和检查结果来进行。

在高AG型代谢性酸中毒中，血清AG增加量应等于HCO3减少量。

当血清AG增加量大于HCO3减少量时，可以推断代谢性酸中毒和碱中毒并发

相反，当HCO3减少量大于血清AG增加量时（且血清AG显著增加），表明正常AG型和高AG型代谢性酸中毒同时存在。

若存在高AG型代谢性酸中毒，则计算血清渗透压间隙。

血清渗透压间隙=血清渗透压测量值-血清渗透压计算值

血清渗透压计算值=2x血清Na+葡萄糖/18+尿素/2.8（正常值＜10）

血清渗透压取决于血清中正常存在的溶质。酒精、蛋白质、脂质和甘露醇等添加物会增加渗透压测量值，进而增加血清渗透压间隙。存在高AG型代谢性酸中毒时，若血清渗透压间隙增加，则可间接提示乙醇中毒，或是甲醇和乙二醇摄入。

6.若存在正常AG型（高氯型）代谢性酸中毒，则应测量尿AG。

尿AG=(Na+K)-Cl（尿中的离子）。

在正常AG型代谢性酸中毒的情况下，尿AG可以辨别大部分肾小管性酸中毒和非肾脏性病因。

明显的负值(＜0mmol/L;＜0mEq/L)倾向于非肾脏性病因。

在临床情况中通常不检测尿铵，因此尿AG可用于推断存在（尿AG为负数）或不存在（尿AG为正数）大量的铵。

对鉴别正常AG型代谢性酸中毒的肾脏性病因（主要为肾小管性酸中毒）和非肾脏性病因（如腹泻）通常有用，前者常以铵的产生或分泌障碍为特征。

7.识别基础疾病

分析酸碱失调的主要目的就在于此，可以借助临床表现和上述步骤来完成。

应在病史有提示时再行进一步检查，包括乳酸水平和酮体，及毒物学筛查（乙醇、甲醇、乙二醇、丙二醇、5-氧代脯氨酸和水杨酸水平）。

8.上述经典诊断方法可能不适用于危重患者。危重患者体内各种阳离子（如Ca、Mg）及阴离子（如白蛋白和PO4）可能不会像经典诊断方法所假设的那样保持不变。

需要用异常白蛋白浓度来校正AG。

AG校正值=AG观察值+2.5x（血清白蛋白正常值-血清白蛋白测量值）。

强离子方法（由PeterStewart医生开发）考虑了血浆中所有溶解的离子。

表观强离子差(SID)=(Na+K+Ca+Mg)-Cl。

有效SID=HCO3+白蛋白测量值x(0.xpH-0.)+无机磷酸根x(0.xpH-0.)。

强离子间隙=表观SID-有效SID。

9.开始合适的治疗

代谢性酸中毒的治疗基本原则是识别和治疗基础疾病

有时候可能也需要直接治疗代谢性酸中毒。

逐步给予碳酸氢盐可以有效治疗正常AG型代谢性酸中毒，然而逐步给予碳酸氢盐治疗高AG型代谢性酸中毒却存在争议。

任何代谢性酸中毒的急救治疗均应避免静脉推注碳酸氢钠。

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