翻译：刁孟元校对：王剑荣

摘要：

代谢性酸中毒是急诊医学和重症监护医学中经常遇到的疾病。随着文献中有关代谢性酸中毒管理的新数据的增多，法国重症监护学会[SRLF]和法国急诊医学学会[SFMU])使用GRADE方法专家提出了正式的专家建议。本文涉及了诊断方法，患者评估以及转诊和治疗管理等领域，并提出了29条建议：4项强推荐(1级)，10项弱推荐(2级)和15项专家意见。所有建议都获得了有投票权的参与者的强烈同意。讨论了Henderson–Hasselbalch和Stewart方法在代谢性酸中毒机制诊断中的应用，并提出了一种诊断标准。考虑将pH值，乳酸血症及其动力学的诊断价值推荐给院前急救和急诊部门。最后，在治疗管理中还讨论了要解决糖尿病酮症酸中毒时胰岛素治疗的方式、碳酸氢钠输注和肾外血液净化适应症以及严重代谢性酸中毒期间的机械通气的方式。

关键词：代谢性酸中毒，血气分析，AG，高乳酸血症，酮症酸中毒，碳酸氢钠，肾脏替代治疗。

背景：用Henderson–Hasselbalch方法来定义代谢性酸中毒是血浆碳酸氢盐浓度低于20mmol/L的酸碱失衡。这种不平衡伴随的pH值下降的关系被称为“酸血症”，当pH值等于或低于7.20时通常被描述为严重的酸中毒。代谢性酸中毒是急诊或重症监护的患者中的常见疾病。医师可以使用许多血液和尿液测试来监测出代谢性酸中毒，确定其病因并描述患者状况。急性代谢性酸中毒可能伴随各种疾病，并与器官衰竭有关，特别是呼吸系统(通气需求增加)和心血管系统(动脉血管舒张、心脏收缩力和心输出量减少、心律失常)。急性代谢性酸中毒在这些器官衰竭中的作用主要是通过动物或体外的实验研究了解的，很少有人体的临床研究报道。

通过对文献证据水平的分析，这些指南的目的是明确诊断策略、转诊患者和院前、急救室和重症监护中的治疗管理。

方法：

该准则是由SRLF和SFMU召集的12名专家组成的，对文献进行分析，并使用GRADE方法制定准则。使用了三种证据级别(表1)：

提出的建议进行了逐一讨论。目的不是要所有建议达成专家的统一意见，而是要确定同意的要点和不同意或不确定的要点。然后，每位专家使用1(完全不同意)到9(完全同意)的等级对每个建议进行审查和评分。集体评分是使用GRADE网格完成的。要达到一项推荐，必须至少有50%的专家表示同意，而少于20%的专家表示不同意。为了达成强力的推荐，至少必须有70%的专家同意。在缺乏强有力的一致意见的情况下，重新拟订和评价了各项建议，以期达成协商一致意见。只保留强烈一致同意的专家意见。

推荐建议：

定义了三个领域：诊断标准，患者转诊和治疗管理。使用MEDLINE数据库通过PubMed和Cochrane数据库进行了书目搜索。为了包括在分析中，出版物必须用英语或法语编写。根据从荟萃分析到随机试验再到观察性研究的评估顺序，分析着重于所有文献数据，没有施加日期限制。对于每项研究，均考虑了研究人群的大小和研究的相关性。

总结

专家根据GRADE方法对结果进行了总结，从而制定了29条指南。在这些指南中，有4个具有较高的证据水平(等级1±)，而10个具有较低的证据水平(等级2±)。GRADE方法不适用的15条准则，因此产生了专家意见。经过两轮评分后，所有准则均达成了共识。表2总结了建议。

第一个领域：诊断标准

在诊断酸碱失衡时，血浆碳酸氢盐水平降低的患者是否应该进行动脉血气测量?

R1.1-专家建议对血浆碳酸氢盐水平降低的患者进行动脉血气测量，以消除呼吸性碱中毒影响，确认代谢性酸中毒的诊断，并检查是否合并混合酸中毒(EXPERTOPINION)。

酸中毒是一种病理生理过程，可能导致血液酸碱度下降，从而导致酸血症。可能有两个主要机制：血浆碳酸氢盐减少(定义为代谢性酸中毒)和PaCO2增加(定义为呼吸性酸中毒)。在代谢性酸中毒的情况下，血浆碳酸氢盐的减少要么反映了缓冲系统介入后非呼吸酸的积累，要么反映了碳酸氢盐的过度丢失。

通过补偿过度换气获得的PaCO2降低，可以使pH保持正常。当呼吸补偿不足时发生酸血症。维持正常pH值的PaCO2值称为预计PaCO2，可以使用以下公式来计算：预计PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2mmHg。血气测量可用于评估呼吸补偿并因此检测混合酸血症：pH7.38，HCO3-?20=""mmol=""paco2=""预计PaCO2。

由于血浆碳酸氢盐的减少也可能与呼吸性碱中毒的代偿机制有关，因此血气测量可排除呼吸性碱中毒：pH7.42和PaCOmmHg(排除标准)。

大多数研究测量了静脉和动脉血气测量的一致性和一致性限度，但并没有评估一种诊断代谢性酸中毒的方法相对于另一种方法临床优越性，并且是对特定的中等规模患者组进行了研究。有一项对急诊室患者的动脉和静脉血气测量结果进行比较的荟萃分析发现，动脉和静脉的pH值之间具有极好的一致性(均值差-0.[95%CI-0.至0.])。一项关于急诊室中酮症酸中毒处理的研究发现，动脉血气测量改变了3.7%的病例的治疗，改变了1%的病例的处置。这些改变被认为是微不足道的，作者得出结论，这些技术是同等价值的。在创伤患者中，动脉和静脉对碱缺乏的测量也有很好的一致性。除酮症酸中毒外，在各种原因引起的代谢性酸中毒的重症患者中也发现了相似的结果，pH差异平均为0.03[95%CI-0.02至0.08]。但是，对于PaCO2，静脉和动脉血气测量之间的一致性差得较多。在比较急诊室患者动脉和静脉PaCO2值的研究的荟萃分析中，平均差异为4.41mmHg[95%CI2.55–6.27]，范围为?20.4至25.8mmHg。

在诊断代谢性酸中毒时，碱缺失比血碳酸氢盐更有价值吗?

R1.2—在识别有代谢性酸中毒风险的患者中，碱缺失的测定可能不优于血浆碳酸氢盐的测定(等级2-，强烈推荐)。

基本原理：临床数据稀少且有限(观察性研究，回顾性研究)。两项最大的研究表明，如果对照组的碱剩余(BE)为-5mmol/L，对应于碱缺失5mmol/L，则血碳酸氢盐低于20mmol/L是很好的代谢性酸中毒诊断指标。BE反映的是PaCO2为40mmHg，温度为37℃时，应在体外向1L血浆中添加的强酸(或在代谢性酸中毒的情况下为强碱)的量，以将pH标准化为7.40。有几种计算BE的方法，但是它们都使用血碳酸氢盐作为主要基础。使用vanSlyke方程*计算的标准碱剩余(SBE)考虑了5g/dL的血红蛋白浓度，这是碳酸氢盐分布的细胞外液中的理论血红蛋白浓度。SBE的vanSlyke方程在临床上使用最多，但没有与血浆碳酸氢盐的对照研究。由于BE总是从血碳酸氢盐中计算出，因此血浆碳酸氢盐与BE(包括基本碱剩余)之间的相关性非常强。

VanSlyke公式:碱剩余=(HCO3?–24.4)+(2.3×Hb+7.7)×(pH?7.4)×(1?0.×Hb)(Hb单位为g/Dl).

如果发生代谢性酸中毒，则在区分酸过多与碱缺乏方面，针对白蛋白校正的血浆阴离子间隙(cAG)是否优于未经校正的血浆阴离子间隙(AG)?

R1.3-白蛋白校正后的阴离子间隙可能比未校正的阴离子间隙更能区分酸负荷引起的酸中毒和碱缺乏引起的酸中毒(2级以上，强烈推荐)。

尽管大多数临床数据都是前瞻性的，但它们却很少，且为观察性的研究。校正后的阴离子间隙*(cAG)和未校正的阴离子间隙**(AG)的比较显示，cAG既无差异也无优势。大多数作者认为病理阈值是cAG或AG12mmol/L。生理AG主要由磷酸盐和白蛋白(血液白蛋白中的弱阴离子)组成。因此，低白蛋白血症导致血浆白蛋白降低，从而导致AG降低。因此，在低白蛋白血症时的正常AG表示血浆酸的存在，血浆酸代替白蛋白以使AG正常化。计算AG时应用白蛋白水平校正会揭示在低白蛋白血症时存在的酸中毒。因此，cAG大于AG，尤其是在低白蛋白血症高风险患者人群中，如重症监护患者或营养不良，肝病，慢性炎症或尿白蛋白流失的患者。

*cAG=AG+(40?[白蛋白])×0.25,白蛋白单位为g/L.

**AG=Na+?(Cl?+HCO3?)=12±4mmol/L(orAG=(Na++K+)?(Cl?+HCO3?)=16±4mmol/L).

用白蛋白校正的阴离子间隙来诊断代谢性酸中毒的机制时，Stewart方法是否与Henderson-Hasselbalch方法相同?

R1.4—专家建议，首先使用经过校正的白蛋白阴离子间隙的Henderson–Hasselbalch方法来诊断代谢性酸中毒的机制。但是，Stewart方法提供了Henderson–Hasselbalch方法无法解释的情况的见解：血钠和血氯的不平衡继发的酸碱失衡和复杂疾病(专家意见)。

理论基础:采用校正白蛋白的阴离子间隙的Henderson-Hasselbalch方法和Stewart方法来确定酸碱失衡的原因。阴离子间隙(AG)(或未测量的阴离子)只需要一个简单而快速的计算。在平衡状态下，AG不纳入非常规测量的低水平阳离子(Mg2+、Ca2+、H+)，其本质是由血电解质测量无法确定的阴离子(主要是白蛋白和磷酸盐)组成的。AG的增加通常表示不是氯离子的阴离子酸的累积，并且理论上对应于以下化合物之一的累积：乳酸盐，乙酰乙酸盐，羟基丁酸盐，草酸盐，乙醇酸盐，甲酸盐，水杨酸盐，硫酸盐。但是，这种推论意味着未测阴离子(主要是白蛋白，很少是磷酸根(Pi))的值是正常的。确实，低白蛋白血症会导致未测阴离子减少，并会减少阴离子间隙。因此，像乳酸盐或乙酰乙酸盐这样的阴离子的积累可能会被忽略，因为AG是不正常的。白蛋白校正的AG(cAG)可识别除氯离子和低白蛋白血症外的大多数阴离子积累情况。

Stewart方法假定酸碱平衡基于水分子的解离，水分子的解离取决于三个独立变量：PaCO2、强离子差即对应于强阳离子和强阴离子之间的差(表观SID(appSID)=Na++K++Ca2++Mg2+-Cl-)和以[白蛋白×(0.×pH?0.)+[Pi×(0.×pH?0.)]定义的解离或未解离形式(Atot)的非挥发性弱酸之和]。有效的SID：effSID=HCO3-+白蛋白-+Pi-=HCO3-+Atot。呼吸酸碱紊乱完全由PaCO2升高定义。代谢性酸碱紊乱的方法需要计算强离子间隙(SIG)，它等于appSID-effSID。在Stewart模型中，考虑到必须遵守电中性，碳酸氢盐浓度的变化是酸碱干扰的结果，而不是Henderson–Hasselbalch模型那样的原因。SIG阳性表示存在未测阴离子和代谢性酸中毒。在内源性或外源性酸积累或碳酸氢盐丢失的情况下，Stewart方法至少看起来与Henderson-Hasselbalch方法等效。但是，Stewart方法揭示了血钠和血氯水平继发的代谢紊乱，例如与盐水复苏相关的高氯酸中毒，Henderson-Hasselbalch方法难以解释，还阐明了复杂的疾病(正常pH和BE下的高乳酸血症)。

AG=Na+?(Cl?+HCO3?)=12±4mmol/L(orAG=(Na++K+)?(Cl?+HCO3?)=16±4mmol/L).

cAG=AG+(40?[血白蛋白])×0.25,血白蛋白单位为g/L.

使用诊断流程是否有助于代谢性酸中毒的病因诊断?

R1.5-专家建议使用诊断流程提高代谢性酸中毒的病因诊断(专家意见)(图1)。

很少有研究评估在代谢性酸中毒中使用诊断流程的诊断影响，因此很难对这个问题提供一个有说服力的答案。通过临床病史和体格检查收集资料是必需的。除了下面提到的例外情况外，使用诊断流程可以用于研究简单背景的酸中毒。当然要排除伪像、非典型、复杂的情况。乙酰水杨酸中毒将最初的呼吸性碱中毒与代谢性酸中毒联系在一起，导致阴离子间隙的增加，这只能在一定程度上由乙酰水杨酸的累积来解释。在乙二醇中毒中发现的阴离子间隙酸中毒增加部分是由于乙醇酸的积累，某些实验室分析仪将其误认为是乳酸。糖尿病酮症酸中毒可在住院时或入院后数小时伴有高氯性酸中毒。乳酸的产生与呕吐的关系可能导致代谢性碱中毒的临床表现。在循环不稳定期间并伴有高乳酸血症时，大量注入富含氯的液体会导致高氯酸中毒。重要的是要记住，在急性代谢性酸中毒中观察到的呼吸补偿作用无法校正pH值超过7.40(图1)。表3列出了高乳酸血症的主要原因。

如果没有发现病因，可以考虑遗传性代谢紊乱。

代谢性酸中毒是否应该总是计算尿阴离子间隙?

R1.6—专家建议，尿中阴离子间隙仅应在代谢性酸中毒无法测量血阴离子时或无明确的病因时计算(专家意见)。

原理提议将尿阴离子间隙计算为所测阴离子和阳离子(Na++K++Cl-)的总和，以估算氨(NH4+)的尿排泄量。在具有正常阴离子间隙的酸中毒中，铵盐可区分与碳酸氢盐胃肠道丧失有关的酸中毒(负性尿阴离子间隙)，与肾小管酸中毒有关的酸中毒或低肾功能性醛固酮增多症(阴离子间隙为零或增加)。然而，尤其是在急诊室或重症监护室中，尿阴离子间隙的诊断价值值得怀疑。首先，在重症监护室之外，该指标的表现只能通过证据水平非常低的研究来验证。尿阴离子间隙似乎与NH4+排泄相关，但相关性较弱，报道的变异性很大，尚无相关研究针对混杂因素进行调整或报告其诊断价值。其次，不评估其鉴别特征和对诊断的价值。最后，在急诊室或重症监护室进行的大多数研究都没有评估该参数。

一项研究表明，重症监护中肾小管酸中毒的患病率很高。这一参数(尿阴离子间隙)作为临床(肾小管酸中毒)的诊断标准，有比较低的级别证据。

代谢性酸中毒是否应始终测定尿液pH?

R1.7—专家建议，尿液pH值的测量应仅限于无未测定阴离子的代谢性酸中毒或病因明确且临床上怀疑肾小管性酸中毒的患者(专家意见)。

测量尿pH值的理论依据不如计算尿阴离子间隙的理论依据有效。它的诊断价值是有争议的，似乎更具局限性。

（未完待续）