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有不少网友询问儿童混合散光配镜应该怎么处理，配镜原则是什么？正、负柱镜形式的应该怎么选择？今天也谈谈我的看法。一家之言，不一定对，权当抛砖引玉，无论鲜花和鸡蛋都欢迎。

一、儿童的一般配镜原则

我的理解，混合散光也是要符合一般配镜原则的，包括：

调节放松，不增加调节原则——MPMVA

不造成中央远视性离焦原则——近视不过矫正

双眼调节平衡原则

远视可以按保留调节的原则适量减正度数，而近视的则不考虑保留调节

非斜视性眼位异常、视觉疲劳时，可以：1、视觉训练；2、需要调整球镜处方；3、给棱镜处方（具体的球镜调整量和棱镜量的计算方法参考正负相对性集合范围检查的临床应用——Sheard、1：1、Percival准则）

二、儿童的生理性远视

儿童的生理性远视储备，是由于在发育的过程中，眼轴从短到长的发育过程所造成，是“生理性”的，可根据情况保留，详细见下文说明。不同年龄儿童的生理远视不同，可根据年龄来选择应该保留的生理性远视量。

三、儿童混合散光

儿童没有散光的情况大家都比较熟悉：如果是近视，按复光的结果MPMVA（最正之最佳视力）给配镜，不考虑保留生理性远视；如果是远视，考虑按对应的年龄保留生理性远视。

复性近视散光和复性远视散光，光线通过视网膜的屈光系统后，两子午线都在视网膜的同一侧，都在视网膜前的叫复性近视散光，都在视网膜后的叫复性远视散光。——这种情况，与单纯性近视，或单纯性远视基本一致，只不过多了同样性质的散光而已，处理方案同上。

混合散光，是指两条焦线中的一条成像与视网膜前，另一条成像于视网膜后。问题来了：混合散光究竟是近视性质还是远视性质？按近视性质，配镜原则是：按复光的结果MPMVA（最正之最佳视力）给配镜，不考虑生理性调节。按远视性质，配镜原则是考虑按对应的年龄保留生理性远视。——所以，按最小弥散环（等效球镜度）判断混合散光的性质是一个比较好的方法。

四、柱镜形式的转换

大家都知道混合散光可有正柱镜和负柱镜两种表达形式，可互相变换，方法是：转轴（新柱镜轴向转换为与旧柱镜相垂直的轴向）、变号（新柱镜符号与旧柱镜相反）、代数和（新的球镜为旧的球镜与旧的柱镜的代数和）。

举例说明：对于一个眼位正的5岁的儿童，屈光不正性弱视（子午线性弱视），1%阿托品睫状肌麻痹验光结果为：-1.00DS/+4.00DC*90（也可以写为+3.00DS/-4.00DC*）-0.3

如果只看球镜时：①-1.00DS/+4.00DC*90中球镜是-1.00DS，近视性，不能随便增加负度数，否则就过矫了②+3.00DS/-4.00DC*中球镜是+3.00D，要保留生理性远视，可以减去该正球镜+1.00~+1.50D，保留生理性远视？——注意，如果没有柱镜的话，配镜原则是这样的。但对于混合散光还这样吗？

对于上述儿童，有几种配镜处方的选择，按您得经验您会选择？

A直接给处方+3.00DS/-4.00DC*（等同于-1.00DS/+4.00DC*90）

B直接给处方+1.50DS/-4.00DC*（保留1.5D调节）

C直接给处方+2.00DS/-4.00DC*（保留1.0D调节）

D直接给处方+2.50DS/-4.00DC*（保留0.5D调节）

E根据复光结果，按复光时MPMVA原则给处方

先说说E：由于弱视儿童的最佳矫正视力无法达到同龄正常视力标准，所以我们没法以“1.0”作为终点的判断。弱视引起的低下视力很难给我做终点判断的依据，比如该患者，最佳矫正视力0.3，0.3的视标是一个对眼的视角比较大的视标，这样的视标对“模糊”的容忍度是非常大的，看到得很清楚也是0.3，模糊地猜测到也是0.3，柱镜量给足是0.3，柱镜量给欠矫也是0.3，柱镜量给过矫也是0.3……而这个很清楚到很模糊地看到0.3的过程中，可以包括了很大的屈光度变化。所以可以直接大瞳孔给处方。（我前面的文章：答网友问（一）有说明）——所以，对于这样的弱视患者，我们根据睫状肌麻痹结果直接给处方了，问题是怎么给？

五、混合散光的配镜处方原则

把A、B、C的选项用画图的方式来说明好理解一些：

图一-1.00DS/+4.00DC*90患者未戴镜时的屈光状态

图一中患者未戴镜时屈光状态说明：患者的眼球在水平方向上的屈光力过弱（+3.00D），水平方向上焦线在视网膜后；在垂直方向上的屈光力过强（-1.00D），水平方向上焦线在视网膜前。——等效球镜度为：——1.00+（+3.00）/2=+1.00D，即，最小弥散环在视网膜后+1.00D的位置；也就是说，如要保留生理性远视，最多保留1.00D。如果保留的”生理性远视量“超过了1.00D，则人为形成了中央的远视性离焦而促进近视。

“PS：为了方便理解，假设一个睫状肌麻痹后验光为+1.00DS（小瞳复光为0D），没有散光的孩子，在睫状肌麻痹后的验光结果直接给处方时，最多只能保留+1.00D的度数（睫状肌麻痹验光结果），即：处方为：+1.00-（+1.00）=0D。当保留的”生理性远视量“超过了1.00D，比如当我们查询该年龄儿童的生理性远视量为+1.50D，给保留+1.50D生理性远视，则给的配镜处方变为了：1.00-（+1.50）=-0.50D（小瞳复光也就是0D），形成了中央远视性离焦，促进近视了。

对于上述A、B、C、D的给镜处方，我们画图来表示，图二。图中的绿色处方为正柱镜表达方式，与黑色的负柱镜表达方式一致。

图二-1.00DS/+4.00DC*90患者戴不同的处方时，焦点的位置

从图二中，可以看出，-1.00DS/+4.00DC*90的患者，未戴镜时，最小弥散环在视网膜后，属于远视状态，可保留最多1.0D的生理性远视。C选项是合适的，保留了1D的生理性远视。

接下来，我们再做一个测试：如果上述患儿的睫状肌麻痹验光结果是：+1.00DS/-3.00DC*，您又会怎么给处方呢？

患者未戴镜时的屈光状态，图三。

图三+1.00DS/-3.00DC*患者未戴镜时的屈光状态

由于未戴镜时最小弥散环已经在视网膜前，为近视状态，此时的配镜给处方原则，就不再考虑保留生理性远视的问题了。

“PS：为了方便理解，假设一个睫状肌麻痹后验光为-1.00DS（小瞳复光为-1.25D，调节张力恢复），没有散光的孩子，在睫状肌麻痹后的验光结果直接给处方时，我们不保留“生理性远视”。如保留+1.00D“生理性远视”，则给的配镜处方变为了-1.00D-（+1.00D）=-2.0D（小瞳复光也就是-1.25D），明显形成了中央远视性离焦，促进近视了。

同样，对上述ABC的处方选择画图如下，图四：

图四+1.00DS/-3.00DC*患者戴不同的处方时，焦点的位置

按图四分析，该患者未戴镜时属于近视状态，不考虑保留生理性远视，选A的处方是正确的。

六、总结

混合散光的离焦性质（是近视性还是远视性），是按最小弥散环与视网膜的关系判断的，也就是说，对混合散光可以用等效球镜度来表达是近视性质还是远视性质。

成人和对于需要复光后再给处方的混合散光，按小瞳孔验光MPMVA（最正之最佳视力）原则验光。根据不同年龄、用眼需求的情况，酌情调整散光量。对于眼位异常等情况时，要对处方进行调整（具体的球镜调整量和棱镜量的计算方法参考P法则、S法则，具体可参考我的文章：正负相对性集合范围检查的临床应用——Sheard、1：1、Percival准则）

对于要在睫状肌麻痹情况下直接给处方的，如：弱视、调节性内斜视、调节过度等情况下，需要注意：

睫状肌麻痹验光表现为正视或近视状态时（等效球镜度为负镜或最小弥散环在视网膜前），不考虑保留生理性远视；

仅在睫状肌麻痹验光表现为远视状态时（等效球镜度为正镜或最小弥散环在视网膜后），才考虑保留生理性远视，但保留的生理性远视度数不能超过远视状态的等效球镜度值；

不同年龄儿童生理性远视不同，保留生理性远视时要参考相应年龄儿童的正常值范围。

上述原则可总结于，图五

图五混合散光配镜原则的判断逻辑

七、正柱镜和负柱镜形式那个好？

对于混合散光的表达要采用正柱镜还是负柱镜的形式，二者的光学效果是等同的，无论什么形式，光学十字都是同一个，都可以！但是，我个人更喜欢用负柱镜形式，因为：

原因一

以第一个案例说明：ABCD的四个处方选项中，前面的是负柱镜形式，后面的是正柱镜形式。

A+3.00DS/-4.00DC*=-1.00DS/+4.00DC*（不保留生理性远视）

B+1.50DS/-4.00DC*=-2.50DS/+4.00DC*90（保留1.5D调节）

C+2.00DS/-4.00DC*=-2.00DS/+4.00DC*90（保留1.0D调节）

D+2.50DS/-4.00DC*=-1.50DS/+4.00DC*90（保留0.5D调节）

仅以球镜来看，保留生理性远视的计算比较直接。直接用正球镜减去要保留的生理性远视（正度数）即可；而后面的正柱镜形式（球镜是负的）则不那么直接。

原因二

当需要做RGP验配时，我更喜欢用负柱镜形式。多数患者是顺规散光，水平子午线角膜曲率平坦，垂直子午线曲率陡峭。RGP的配适要求是以平坦子午线为主要配适参考的。对于顺规散光来说，戴RGP后，在垂直、陡峭子午线上RGP镜片和角膜间间隙大，形成泪液镜；而在水平、平坦子午线上RGP镜片和角膜间间隙小；所以总的泪液镜是一个水平方向泪液薄而垂直方向泪液厚的透镜，即一个轴在方向的负柱镜：-X.00DC*。

如果用正柱镜表达，则变为-X.00DS/+X.00DC*90，此时会引入一个负球镜泪液镜。所以用负柱镜表达时（不引入球镜的变化），可以更直接的反映到RGP形成的泪液透镜形式。

举例：

-5.00DS-1.00DC×—1.0（负柱镜形式），曲率43.00

44.00

90，角膜散光1.00D。如果该角膜配适良好时，我会估计，角膜散光1.00D被RGP形成的负的、轴在水平方向泪液透镜自动矫正，仅剩下一个-5.00D的球镜，所以该RGP的光度应该在-5.00D左右（负柱镜形式时的球镜量）。

而如果按-6.00DS/+1.00DC*90（正柱镜形式）表达时，虽然与上述处方是等同的，但判断却不是那么直接了。——我也会先换算为负柱镜形式，再做判断。

同理，角膜塑形镜也类似。

原因三

我国绝大多数的综合验光仪上只有负柱镜，验光结果用负柱镜表达也一样，不用麻烦去转换了。

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梅颖医生

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