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●今日病例分享：肾病伴高血糖，也可能不是糖尿病肾病

作者丨王延辉

医院

基本病史

患者男性，46岁，因“发现血糖升高3年，泡沫尿5个月”于年9月14日入院。

现病史：患者年偶然发现空腹血糖升高，诊断“糖尿病”，未规律用药，血糖控制情况不详。

年4月体检发现尿蛋白2+，进一步查SCr84μmol/L，eGFR95ml/min，24hrUP2.7g，HbA1c6.1%，FBG7.0mmol/L，PBG7-14mmol/L，未给予药物治疗，今为进一步诊治收入院。

既往史：患者既往有高血压病史10余年，血压最高-/-mmHg，不规律服用吲达帕胺，血压控制于/mmHg左右。

入院查体：Bp/80mmHg，Htcm，Wt98.5kg，BMI35kg/m2。神清，精神可，心率76次/分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查

尿常规：蛋白++，尿隐血-；24hrUP3.1g；监测血糖：FBG5.4mmol/L，PBG9-12mmol/L。

肝功能正常，白蛋白38.8g/L。

血脂：TC5.3mmol/L，LDL-C3.5mmol/L。

肾功能：SCr86μmol/L，eGFR91ml/min。

腹部超声示脂肪肝。

双肾及肾血管彩超：提示右肾大小x61x48mm；左肾大小x62x51mm，形态饱满，双肾血管未见明显异常。

眼底检查：未见糖尿病眼底改变。

电解质、术前八项、D-dimer、血凝、肿瘤标志物、自身抗体谱、抗核抗体、ANCA抗体、补体及血尿免疫固定电泳均未见明显异常。

问题讨论

问题1：糖尿病肾病可以解释病情吗？

答：糖尿病肾病的特点：

1.病程和临床表现：GFR升高→微量白蛋白尿（24hrUP0.03-0.3g）→显性白蛋白尿（24hrUP0.3g）的发展过程；镜下血尿通常不明显；当出现显性白蛋白尿，GFR会进行性下降，平均每年下降10ml/min；

2.并发症：1型糖尿病肾病均伴有眼底病变；2型糖尿病肾病仅50-60%伴眼底病变。

该患者糖尿病病史短，血糖控制尚可，且没有眼底改变，因此不能完全解释病情。

问题2：是否需要考虑肾穿刺？

答：临床明确的糖尿病肾病不需行肾穿刺活检。

对于怀疑糖尿病肾病之外病因者，若无禁忌，均应行肾穿刺活检以明确诊断，具体如下：

（1）蛋白尿或肾功能异常出现于起病5年之内，或缺乏糖尿病眼底病变；

（2）突然出现的蛋白尿甚至肾病综合征；

（3）持续的肉眼或镜下血尿；

（4）迅速恶化的肾功能，或肾功能异常而蛋白尿不明显。

该患者糖尿病不能完全解释病情，目前蛋白尿明显，有肾穿刺指征。

该患者后行肾穿刺活检，病理结果提示：

（1）免疫荧光：9个肾小球全阴性；

（2）电镜：系膜细胞轻度增生，系膜基质轻度增多，上皮细胞足突节段融合，系膜区、内皮下、上皮下未见电子致密物沉积；

（3）光镜：全片26个肾小球，1个球性硬化，4个节段硬化，肾小球细胞数轻度增多，可见节段性系膜细胞增生及系膜基质增多。大部分肾小球体积增大、包曼氏囊腔变窄，正切肾小球平均直径±18μm。间质病变呈灶性，偶见小叶间动脉管壁玻璃样变。

病理诊断：局灶节段性肾小球硬化，肾小球肥大。

问题3：该患者考虑何种诊断？

问题4：最终为何排除了糖尿病肾病？

问题5：后续考虑如何治疗？

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