健康宣教
她为什么这么快就成尿毒症了？
王大姨是一位透析不久的病人，却给透析室的赵建本医生留下极深的印象，是因为她的病情变化极快。王大姨说，医院治疗时，当时肌酐不是太高，贫血也不太严重，住院一段时间后，肌酐降了，贫血好转了，自我感觉没有大问题，就出院了。
令王大姨烦闷又不解的是，短短一年时间，王大姨来我院就诊检查血肌酐从umol/L飙升到了umol/L，已进入慢性肾衰的终末期，即为人们常说的尿毒症。并且血红蛋白也只有55g/L，肾性贫血更厉害了；钙磷镁代谢紊乱，PTH增高，肾性骨病也有了；钾高了，二氧化碳结合力低了，酸碱失衡、电解质紊乱了；瘦瘦的病人，血脂也很高。
赵建本医生说，解释王大姨的疑问前，需先来认识一下慢性肾脏病。
慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的导致肾脏功能或者结构上持续、慢性损害的疾病的统称，与以往慢性肾衰竭（CRF）的概念不同之处在于，慢性肾脏病更强调肾脏从损伤到衰竭的过程。慢性肾脏病的诊断可早期发现肾脏病,早期预防肾功能进一步进展恶化。
为了方便，临床工作中常用血肌酐来评估某个患者的肾脏排泄功能。但是因为肾脏具有非常强大的代偿能力，所以尽管患者的血肌酐只是轻度升高，但实际上他的肾功能已经受损非常严重了。举个例子：
是的，你没有看错：假设一个病人的血肌酐是umol/L，尽管只比正常值增高少许，但是实际上，她双侧肾脏具有滤过功能的肾小球仅存1/3左右了，CKD分期已经处于3b期。因为肾脏在人体的代谢中发挥着非常重要的作用，所以这个时候病人的很多治疗，其实都应该从慢性肾脏病整体的角度出发去考量：病人血压居高不下，要仔细分析是否合并肾源性原因；病人出现了胸闷、水肿，除了心肌收缩力减低之外，有没有水钠负荷增多？有没有贫血导致的高动力循环？贫血的又该怎么纠正？病人血钙低，需要补钙吗？怎么后来又高了？磷的异常与之又有什么关系？
但是在大多数患者看来，血肌酐高了就应该降肌酐，于是把主要治疗精力放在降肌酐上。这样做似乎可以理解，但往往是徒劳无益的；而且恰恰相反的是，慢性升高的肌酐也是降不下来的，我们能做的只是延缓病情的进展。
面对潜在的如此高的恶性进展风险，对于慢性肾脏病患者血肌酐升高后，我们仍应把治疗焦点集中在治疗原发病、消除诱因、避免进展、预防合并症、提高病人生活质量上来。
导致慢性肾脏病加重常见的原因有哪些？
1、原发病活动
导致肾脏病的原发病迁延不愈，病情不断活动，是慢性肾脏病加重的常见原因。比如，糖尿病肾病患者的血糖居高不下；系统性红斑狼疮肾炎患者狼疮活动；过敏性紫癫肾炎患者反复出现过敏等等。所以，控制慢性肾脏病，一定要控制原发病。
2、血压居高不下
慢性肾脏病患者，无论是高血压性肾脏病，还是发生肾脏病后出现的肾性高血压，只要血压居高不下，肾功能就会加速损害。一般来说，平均动脉压每升高10mmHg，肾小球滤过率每年就多下降2ml/min。所以，各种肾脏病的治疗一定要严格控制血压，降压治疗是慢性肾脏病最主要的治疗措施之一，指南推荐的靶目标是将血压控制在/80mmHg左右。
3、持续性蛋白尿
持续存在的大量蛋白尿是肾小球受损伤之后出现的结果，同时，又是导致肾小管损伤的原因，肾小管损伤后，又反过来加重肾小球的损伤。如果将尿蛋白定量降至0.3g/d以下，则可以有力的遏制肾小球基底膜的损伤，延缓慢性肾脏病的进展。所以，降低尿蛋白也是慢性肾脏病的主要治疗措施之一。目前指南推荐的可以减轻蛋白尿的药物有ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB（血管紧张素转化酶受体抑制剂），并且可以突破降压剂量应用。
4、高盐、高蛋白饮食
高盐饮食导致体内钠水潴留，进而循环高压力、肾脏高滤过，加重肾脏负担；同样的，大量肉食或者低效价肉食或者植物蛋白摄入过多，会产生大量代谢废物，超过本已受损的肾脏排泄能力，在体内堆积，最终加重肾小球损伤、加速疾病进展。所以，慢性肾脏病患者都要低盐、优质低蛋白饮食，每日蛋白的摄入量为0.6~0.8g/公斤体重为宜，可以选用牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等优质蛋白；饮食控制严格且经济条件允许者，可以服用复方α酮酸，既补充必需氨基酸，减轻肾脏负担，又结合尿素氮，改善蛋白质的代谢。
5、肾毒性药物
慢性肾炎患者应避免滥用药物，这一点非常重要，但常常被忽略。一些所谓的“保肾”药不但无用甚至可能有害，其他常见的肾毒性药物有解热镇痛药、氨基糖苷类抗菌素、含重金属药物、造影剂等，甚至是质子泵抑制剂也有肾损的报道。如果必须使用这些药物，需要谨慎权衡，在规范的指导下严格掌握剂量和疗程，监测肾功能变化。
6、感染
感染本身就是某些肾脏病比如IgA肾病的病因，长期的咽炎、扁桃体炎等慢性感染会诱发免疫反应，不断加重慢性肾炎的病情。所以慢性肾脏病患者应避免感冒及其他感染，对咽炎、扁桃体炎要妥善治疗，必要时切除扁桃体。需要注意的是，慢性肾脏病患者对于大多数抗生素清除能力降低，应用抗生素时要减量，并密切观察有无神经、精神方面的异常。
7、其他因素
其他导致全身损害的因素比如长期大量饮酒、抽烟、肥胖、痛风、结石、长期精神紧张、劳累等等，同样会加重肾损伤。慢性肾脏病高危人群应该清淡饮食，平衡膳食，勿暴饮暴食；适当多饮水、不憋尿；坚持锻炼，控制体重，避免劳累及精神紧张。有痛风、结石等问题时及时就医，妥善处理。
再回来说说王大姨，居高不下的血压水平，持续存在的、大量蛋白尿，逐渐加重的贫血，叠加在一起，导致了她病情的恶性进展，肾小球滤过率一年下降了24ml/min，再次提醒大家规律随访十分重要。
随访门诊
1、肾病门诊
时间：每周五上午
地点：1号楼一楼专病门诊
2、血液净化门诊
时间：每周一至周六全天
地点：2号楼一楼血液透析室
透析室咨询电话
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供稿：透析室—赵建本
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青岛西医院
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