摘要:尿毒症皮肤瘙痒，或者慢性肾脏病相关的瘙痒（CKD-aP）是晚期或终末期肾脏疾病患者一种常见和损害症状，其严重降低了患者的生存质量。血液透析患者中40%以上患有慢性瘙痒，其中一半的人表现为全身广泛性瘙痒。CKD-aP的发病机制尚不清楚，甲状旁腺激素、组胺以及钙盐、镁盐已被认为是致病因素。新的猜想认为阿片受体紊乱和微炎症是导致CKD-aP的可能病因。
因为治疗方法有限，瘙痒可能很难控制。最关键的治疗方法是：局部治疗有无使用抗炎药物或全身药物治疗：（1）加巴喷丁，（2）u-阿片类受体拮抗剂或k-阿片类受体激动剂，（C）具有抗炎作用的药物，（3）光疗或（4）针灸疗法。一种逐级提升的方法建议：用润肤剂合用加巴喷丁或光疗治疗作为一线治疗。对于难治性病例，可能更多会选择如u-阿片类受体拮抗剂（即，纳曲酮）或k-阿片类受体激动剂（纳呋拉啡）这类试验性方案。在极端的情况下，适合移植的患者可以置于“高紧迫性”地位，因为成功的肾移植可以缓解患者CKD-aP。
尿毒症皮肤瘙痒，或更精确地说“慢性肾脏病相关性瘙痒”（CKD-aP）是晚期或终末期肾脏疾病患者一种常见和损害症状。肾脏科医生常常会低估了其患病率和给患者所带来的负担。有限的随机、安慰剂对照试验中报道的成功治疗也有限。在过去的一些关于公认有效的新治疗方案的报道，随后进行的研究显示了相反的结果。对根本的病理生理机制的认识仍然不完整，导致了治疗方法有限。本文综述了近年来有关CKD-aP发病机制和当前治疗方案的临床和实验研究结果。
1、CKD-aP的临床特点
慢性肾功能不全患者皮肤瘙痒的程度和分布可能会随着时间发生显著的变化。CKD-aP的程度可能从零星的不适到白天和夜间的完全不安，从而严重地降低了患者的生活质量。病人的皮肤往往没有变化，大多数情况下呈现干燥和鳞屑，类似于没有瘙痒的病人。与皮肤病性瘙痒不同，CKD-aP患者不会出现原发性皮损。但是，伴或不伴脓疱疮，抓痕线性结痂，丘疹，溃疡和不常见的结节性痒疹的表皮剥脱可能是由于强烈的搔抓皮肤行为所致的继发性皮肤改。
CKD相关瘙痒的典型皮肤改变
（a）因瘙痒引起的下肢抓痕
（b）前臂的过度角化，擦伤结节（结节性痒疹）
（c）后背的结节性痒疹与抓痕
高达50%的CKD-aP患者患有全身皮肤瘙痒，在剩余的患者中，CKD-aP似乎主要单独累及后背，面部以及双臂。有趣的是，报道称在透析期间或透析刚刚结束后，约25%患者皮肤瘙痒最严重。一旦患者进展为CKD-aP，在大多数情况下这种症状会持续几个月甚至几年。全身瘙痒的患者，需要排除由其他原因如皮肤病、肝胆、血液、内分泌、神经和精神疾病，药物的摄入量以及实体肿瘤所致的情况。
CKD-aP的诊断可能是具有挑战性的。很多慢性肾脏病晚期（IV-V）患者常合并其他疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性肝病或血液病，而这些疾病本身或治疗药物可能会引起瘙痒。在某些情况下，临床表现（瘙痒的部位、类型、性质等等）可能有助于对这些患者的瘙痒进行分类。然而，通常诊断还未明确，就不得不开始进行治疗。
2、流行病学
即使在透析治疗的早期，CKD-aP已经是困扰多达85%患者的一个非常普遍的问题，其发生率在八十年代下降到50%-60%。不过这两个数字很难比较，因为慢性瘙痒很难界定，并且仪器很难评估瘙痒的强度。
近期一项几千例患者的大规模调查报道称，血液透析患者中40%以上患有慢性皮肤瘙痒（图2）。
这项研究揭露了瘙痒症患者存在一个比较高的死亡率。然而，当控制睡眠障碍时，这种相关性没有统计学意义。严重的瘙痒在儿科透析患者中非常罕见（图3）。
关于腹膜透析患者CKD-aP患病率的数据相当少。但是，近期的一些报道认为腹膜透析患者患有瘙痒症的概率与血液透析患者接近。虽然在过去的几十年中，可能由于改良的血液透析技术，瘙痒症的患病率已经下降，但是这种症状仍然是一个主要的临床症状并且在一些重症病例中，通常是一项医学挑战。
3、病因
CKD-aP的发病机制仍尚不清楚。各种不同的物质被认为是慢性肾脏病可能的致痒原,但还没有哪一种建立明确的因果关系。其中，研究认为引起瘙痒关系较为密切的可能因素是甲状旁腺素和组胺。甲状旁腺素是一个可能的发病因素，这是基于观察到继发性甲状旁腺功能亢进患者在甲状旁腺切除术后持续性瘙痒得到改善。与此相矛盾的是：人类皮内注射甲状旁腺素并没有引起任何皮肤反应，并且在瘙痒患者皮肤组织活检没有检测到甲状旁腺素。
Stockenhuberetal.观察到CKD-aP患者组胺水平升高,并且认为这种经典物质的积累对产生瘙痒起关键作用。然而，关于组胺发挥作用的很多研究结果是相互矛盾的。尿毒症瘙痒缺乏典型的皮肤病变如风团，抗组胺药治疗失败使组胺作为一种主要致痒原这一观点受到挑战。有趣的是，观察到CKD-aP患者类胰蛋白酶水平增高，这是由肥大细胞释放的另一种物质。
外源性药物和尿毒症毒素的影响尚未明确。其他因素例如组织维生素A的浓聚以及钙和镁盐引起的转移性钙化引起皮肤瘙痒的观点也有，但尚存在争议。
大量肾功能衰竭患者都有皮肤干燥，这被认为是CKD-aP患者一个重要的致病因素。然而，许多有明显的干燥的患者不一定出现瘙痒，那些经常在皮肤保湿补水方面做得很好的人却患有皮肤瘙痒。因此，干燥可能只是增加了CKD-aP患者瘙痒的程度。
