今年下午门诊，38岁的姚女士面带愁容地冲了进来：“刘医生，我原来怀孕期生过糖尿病的，生孩子后也没注意。最近一个月老是觉得全身没劲儿，口渴，下身痒，是不是又得糖尿病了？”
马上给她查了个餐后血糖：13.5mmol/l，尿常规：尿糖++++。果真！再看看她的体型，肚子上赘肉很多，一问，她身高cm,体重有斤，腰围也超过了2尺六（88cm）。
她问我：我要吃什么药合适呢？帮她查了胰岛功能，显示血空腹胰岛素15uU/ml（正常1.25-10.5uU/ml），C肽3.7ng/ml（正常0.89-2.5ng/ml），同时血清b细胞抗体阴性。
我回答她：“您原来就有糖耐量的问题，产后没注意控制体重，现在体型肥胖，血胰岛素水平不低反高，同时血糖高，说明您的糖尿病是胰岛素没有很好发挥降糖作用引起的。
像您这种情况属于胰岛素抵抗基础上的2型糖尿病，最适合首选二甲双胍。”于是，给予她每天早晚各一片mg二甲双胍，一个月后她来复诊，血糖降到了正常，人也瘦了2斤。她很满意。
那么二甲双胍是什么样的降糖药呢？
二甲双胍属于双胍类抗高血糖药物。该类药物最早来自一种植物——山羊豆，这是一类老药，在历史上已应用70余年，近年基于大量临床人群研究的证据，发现其多方面的益处，从而使其老树新枝，焕发生机。
1.药理作用：
主要作用机制为抑制肝脏葡萄糖输出从而降低空腹血糖，同时可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。近年来研究表明二甲双胍可通过激活一磷酸腺苷激活的蛋白激酶（AMPK）信号系统而发挥多方面的代谢调节作用。
2.降糖之外的好处：
二甲双胍治疗对2型糖尿病患者除抗高血糖外，还可以减轻体重（特别是内脏脂肪）、降血脂、减轻脂肪肝、降低血粘度、抑制动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长等改善大血管病变的作用；近年来研究证实该药可减少肥胖的2型糖尿病人群的心血管事件，具有大血管保护作用；同时又发现它能治疗多囊卵巢综合征恢复月经和生育能力，还对糖尿病人群一些实体肿瘤如肝癌、胰腺癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌等有防治作用，并提高患癌患者的生存率。
由于其多方面的获益，该药目前被世界上各大糖尿病权威指南和中国糖尿病指南列为2型糖尿病的一线首选药物，并建议贯穿于治疗的始终。
3.药物剂量和用法：
现有两种制剂：①二甲双胍（metformin，美福明，俗称降糖片）：国产二甲双胍片mg/片，进口二甲双胍（格华止）mg/片，一般mg，每日2~3次，餐中或餐后口服。中国人最大剂量不超过mg/d。②苯乙双胍（phenformin，芬福明，俗称降糖灵）：50～mg/d，分2～3次服用，此药由于较高的乳酸酸中毒副作用现已少用，有些国家禁用。目前应用最广泛的是二甲双胍。
4.降糖效果：
该药可使糖化血红蛋白降低1.5%-2.0%。对正常血糖患者不降血糖，且单用不引起低血糖。与磺脲类、非SU类胰岛素促泌剂、胰岛素及其他不同机制的降糖药物都可以合用，效果会加强。
5.副作用：
①消化道反应：进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；②皮肤过敏反应；③乳酸性酸中毒：是双胍类最严重的副作用，以前用苯乙双胍经常发生，其用量较大或老年患者、肝肾心肺功能不好及缺氧等时易发生。二甲双胍极少引起乳酸性酸中毒，但须注意严格按照推荐用法。
6.适用人群：
①所有2型糖尿病病人：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物。
②1型糖尿病病人的补充疗法：在打胰岛素的基础上加用，有可能减少胰岛素用量和血糖波动，还有利于控制体重增加。
7.忌用人群：
①心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药；
②1型糖尿病不宜单独使用本药；
③2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术等应激状态，或女性处于孕期和哺乳期；
④对药物过敏或有严重不良反应者；
⑤酗酒者。?肝肾功能不全，有肝硬化和尿毒症者，肌酐清除率60ml/min时，不宜应用本药。
用药小贴士：
1.二甲双胍由于经肝脏转运、肾脏排泄，所以肝肾有严重问题的病人不宜使用。
2.该药对胃肠道有些刺激，消化道是其主要不良反应，所以最好是吃饭中间或饭后服用。
3.该药开始用时可能会引起轻微甚至明显腹泻，一般1-2周适应后即消失，但如果反应大不能耐受需要减量或者停用。
4.10岁以下儿童不宜服用本药：本药目前已有10岁-18岁儿童应用的经验，尤其是小胖子明确为肥胖的2型糖尿病及存在胰岛素抵抗者，但10岁以下儿童尚属禁忌。
5.老年糖尿病病人由于肝肾功能老化功能可能减退，要慎用，药量酌减，并监测肾功能。年龄超过80岁者不建议使用。
6.准备作CT等检查需要静脉注射碘造影剂的病人应事先暂停服用，完成检查后再恢复用药，已避免与造影剂对肾脏的协同损害。
专家介绍:
刘芳
上海交通医院内分泌代谢科副主任、医学博士、主任医师、上海交通大学医学院博士导师、中华医学会糖尿病分会足病学组委员、中华医学会内科学分会青年委员、上海市医学会内分泌分会委员、美国糖尿病协会专业会员。
擅长：糖尿病神经、血管病变及足病诊治，垂体疾病及发育异常的诊治。
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